Por Gabriela Michaca/Npsic./MPsic./MTO
Introducción
En los niños con autismo, uno debe estar alerta de las entradas vestibulares, de los signos de excitación, ya que no se debe forzar al niño y respetar las diferencias individuales.
En una gran proporción de niños autistas no se observan problemas de desarrollo hasta los 3 años. Las dificultades más comunes están en las interacciones sociales, en la comunicación (ej. cómo hacer preguntas), presentan problemas sensoriales, de aprendizaje y de comunicación. Destaca en este grupo de niños que no tardan en hablar un lenguaje en guion, hablan de sus intereses, no tienen expresiones, o miran fijamente a la gente, no hacen contacto visual, parecen desinteresados en aprender lo que queremos enseñarles. Es necesario tomar en cuenta el interés y seguir las indicaciones del niño para enseñarles.
Desde finales del siglo XX se han cambiado los criterios del espectro autista, incluyendo la desaparición los trastornos del desarrollo global no especificados, Síndrome de Asperger y los problemas sensoriales.
Definición de Praxia
La praxis es un proceso neurológico que condiciona y dirige la acción motora. Comienza con la planificación de la acción motora, que es el proceso intermedio que une la ideación y la ejecución motora para permitir interacciones adaptativas con el mundo físico y poder adaptarse al mundo.
Existen diversas definiciones de praxis y alteraciones en la praxia:
Praxia: capacidad del cerebro para concebir (ideación), organizar (secuencia) y llevar a cabo (ejecuciones) secuencias de acciones desconocidas. (Ayers 1973).
Problemas de praxia: no es capaz de seguir instrucciones, no es capaz de seguir las canciones, aletea, no es capaz de jugar. No juega con otra casa, solo se esconde. No averiguar cómo jugar con otros niños.
Puede ser desconocido o conocido. Enfrentarse a lo inesperado. La vida nunca es igual y las condiciones pueden cambiar, y eso es la praxis.
Apraxia: déficit motor adquirido sin razón neurológica manifiesta. Es un déficit de organización. No es un problema de motoneurona primaria. En habla y en el lenguaje también se utiliza el término.
Dispraxia: En la teoría neuropsicológica se definen como problemas en los gestos y de planificación motora basados en el tacto. No es un término común a todas las profesiones. Se evalúa con la imitación de gestos como cepillarse los dientes o a la orden verbal. Este es un término neuropsicológico en adultos. La terapia ocupacional utiliza el término como se describe anteriormente. Se considera que es un problema de base sensorial, o un problema de coordinación mucho más amplio. La dispraxia es un espectro de dificultades basadas en problemas táctiles, propioceptivos y vestibulares; no necesariamente de planificación motora. Por ello, se prefiere utilizar el término dificultades de praxis y describir el tipo de praxis, basándose en qué proceso está implicado.
Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC): Es un diagnóstico descrito en el DSM como la alteración de la coordinación motora en niños con un coeficiente intelectual (CI) dentro del promedio, que interfiere con las habilidades funcionales. Si el niño tiene autismo, el TDC es un criterio de exclusión. Si el CI es 89 y las habilidades motoras son 89, no se puede hacer el diagnóstico de TDC. Entonces si las habilidades motoras están por debajo del CI tendrá un problema de coordinación motora.
El TDC es un término muy amplio, y debatido. En la evaluación del movimiento en niños sólo se tienen pruebas de coordinación motora, coordinación bilateral con acciones proyectivas. Los instrumentos no detectan a los niños con dificultades táctiles. El énfasis está puesto más en problemas vestibulares o propioceptivos. Sin embargo, son diferentes extremos del espectro de la praxis, por ello no se pueden comparar grupos.
Observaciones conductuales de la dispraxia
· Problemas para planificar y organizar el movimiento.
· Dificultades propioceptivas, por problemas para ubicar su cuerpo en el espacio.
· Problemas posturales.
· Dificultades vestibulares.
· Lanza el cuerpo y choca.
· Cauteloso al agarrar la escalera y necesita ayuda visual.
· Comportamiento impulsivo, no es capaz de imitar con precisión.
· Problemas para cambiar la posición de la cabeza.
· A medida que recibe más ayuda puede coger mejor la escalera.
· El niño sobre-estimulado o con un nivel alertamiento alto.
· Necesita tiempo para procesar las entradas, por lo que no se trata de cumplimiento.
· Cuando un área de práctica es demasiado difícil, se aleja.
Características de los déficits en la praxia
· Incapacidad para relacionar la secuencia de movimientos entre sí.
· Pobre desarrollo del esquema corporal.
· Más movimientos totales, que actos motores discretos, con repertorio limitado de conductas.
· Movimientos motores amplios, con una idea general, pero falta de movimientos precisos.
· Falta de flexibilidad que dependa de estímulos sensoriales discretos en lugar de difusos. (Responde a entradas sensoriales gruesas. Reacciones gruesas en lugar de actos motores discretos).
· No sabe inmediatamente qué hacer con objetos que implican manipulación.
· No crea oportunidades de diversión. Empuja juguetes o filas. Destruye juguetes, dificultad para utilizar herramientas. Hacen algo diferente a los demás por lo que afecta a la capacidad de jugar.
· Sólo agarra, o mastica el juguete como un niño pequeño. No puede golpear los juguetes de causa-efecto. Golpea cosas entre sí.
· No manipula, desmonta, anida, ordena o golpea cosas.
· Movimientos motores gruesos, como lanzar. No golpea para obtener información del juguete y averiguar cómo utilizarlo.
· Problemas para coordinar el cuerpo, para saltar con los dos pies, montar en triciclo, trepar por encima, por debajo, en sillas, cajas.
· Su falta de control se debe a alguien o al entorno y no hay responsabilidad sobre la acción. (La puerta me ha dado una patada, la pared me odia, el suelo me agarra).
· No asociar el hecho de ver un objeto con lo que hay que hacer con él, lo que parte de las habilidades ideatorias. No pueden reunir información perceptiva para saber qué hacer con el objeto, por lo que tiran los objetos porque no saben qué hacer con ellos.
· Dificultad para anticipar el resultado final de las acciones. Por ello, es impulsivo, lanza, golpea, da patadas, golpea algo. No puede pensar, sólo repasa la acción con el objeto. (No anticipar el resultado). No es capaz de secuenciar acciones largas como vestirse, hacer los deberes.
· Hay una falta de conceptos para interacciones complejas entre el cuerpo y el entorno. No se le ocurren ideas para mover el cuerpo, sólo movimientos gruesos y tiene problemas con acciones más discretas.
Modelo de praxis dentro de la integración sensorial
En integración sensorial, se toman en cuenta el control óculo motor y habilidades visuales funcionales, el procesamiento auditivo, la postura y respiración y las habilidades motoras orales que apoyan la postura y la respiración. En otros enfoques terapéuticos se pueden tratar de forma aislada a través de:
· Optometría conductual
· Escucha auditiva
· Liberación muscular oral o trabajo sacro craneal
· Yoga
· Respiración profunda
· Ritmo/Secuenciación/Adaptación espaciotemporal superpuestas (área del cerebelo).
Desde la perspectiva de la integración sensorial, la capacidad de secuenciación está más relacionada con la discriminación. El ritmo está más relacionado con la modulación sensorial. Mientras que la adaptación espacio-temporal necesita tanto del ritmo como de la secuenciación. Esto forma la organización del comportamiento como un equilibrio. Los procesos tienen que estar sincronizado para lograr la organización del comportamiento. Si el nivel de alertamiento y ritmo del niño suben, la habilidad de respuestas adaptativas en la praxia bajará. Para rescatar como un paracaídas la praxia, hay que utilizar entradas de discriminación y modulación de estímulos, lo que proporcionará una guía para mantener la praxia y cuidar el nivel de excitación para que la praxia esté en equilibrio. Por ello, para aumentar la praxia hay que dar más inputs de discriminación, visuales, propioceptivos, táctiles, vestibulares, y ajustar las demandas de secuenciación. Si el nivel de alertamiento está apagado o es bajo, tenemos que modularlo a través del ritmo por lo que el alertamiento y el ritmo se retroalimentan uno a la otra.
Entendiendo los componentes de la praxis
- Excitación y ritmo
La excitación es el nivel de alertamiento, un estado de conciencia del ser, que puede ser alto o bajo. Cuando cambia la excitación, cambia el tono emocional, por lo que muchas cosas pueden cambiar el nivel de excitación. Los problemas de modulación no siempre son el problema; puede ser una tarea exigente, huir o aburrirse; pueden ser entradas sensoriales interoceptivas como las emociones, el hambre, etc.
El ritmo está conectado. Incluye tener la capacidad y el sentido del tiempo y la secuenciación. Un ritmo constante tendrá una secuenciación regular. En un estado de excitación grande se altera el ritmo interno. Por ello, usamos el ritmo para reorganizarnos. Los movimientos rítmicos son muy agradables para restablecer la excitación, por lo que es el primer lugar donde comienza la intervención.
- Ideación
Los niños deben tener la capacidad para reconocer los objetos y las posibilidades del entorno para generar una meta para idear una acción con un propósito y así, desarrollar alguna idea de cómo lograrla. Los niños tienen un plan para lograr una meta a través de ver la posibilidad de que un objeto genere algo diferente. Algunos ejemplos de esto, sería cómo conseguir bolsas en bloques de reciclaje. Aquí la ideación es paso grande para conseguir el objetivo.
Concepto de prestaciones (posibilidades de los objetos): Gibson (1999) refiere que las propiedades de los objetos y el entorno invitan a la interacción. Las características o posibilidades de los objetos permiten la interacción con ellos. Todas las posibilidades de acción están latentes en el entorno., ya que dependen de la persona. La característica del objeto proporcionará una acción para unas personas y para otras será diferente en función de las características de la persona.
1. Conocimiento de acciones: información que tenemos que codificar del entorno. Aprovechar el conocimiento del objeto para saber qué hacer con él.
2. Conocimiento de los objetos: a través de la exploración de objetos, el niño aprende que determinadas propiedades pueden ser utilizadas de determinadas maneras. Golpe, golpe, apila.
Los niños aprenden sobre acciones. Saben sobre su cuerpo y qué hacer con ciertos objetos.
3. Conocimiento de la interacción acción-objeto adecuada: La asociación entre acciones y objetos. No puedes pararte sobre una pelota de terapia, pero puedes dibujar con crayones.
4. Conocimiento de acciones en serie: Cómo encadenar una serie de acciones en el orden correcto. Organizar acciones en una cadena.
- Planificación motora
La capacidad de organizar de forma ordenada los componentes motores de una acción. La planificación motora y la secuenciación son dos acciones diferentes, pero están relacionadas. La planificación motora implica organizarse de forma lógica, como tener que decidir qué hacer con nuestro cuerpo a partir de las memorias motoras. A medida que nos encontramos con situaciones nuevas acudimos al repertorio de planes motores, o engramas de la biblioteca. Cuantos más engramas tengamos, más rápido y fácil responderemos a nuevas acciones. Si no tenemos un repertorio amplio, se necesita máss tiempo para saber cognitivamente qué hacer.
La secuenciación es la capacidad de poner acciones en la forma adecuada.
- Coordinación bilateral:
La capacidad de coordinar dos partes cualesquiera del cuerpo. Implica que la persona coordine extremidades superiores e inferiores o de lado a lado. Se observa la cadena de movimientos desde la cabeza, el tronco, y la pelvis. Así como el movimiento del tronco, las extremidades, y el patrón de coordinación cruzada.
- Secuencias de acción proyectadas:
Aquellas acciones en las que el niño debe anticipar eventos futuros y ajustar acciones para cumplir con las condiciones futuras. Ser capaz de correr para atrapar una pelota y estar en el lugar correcto en el momento correcto.
- Retroalimentación anticipatoria: Implica acciones anticipatorias. Preparando tu cuerpo para actuar antes de la acción.
- Retroalimentación: Depende de la planificación motora. Reconocer lo que se ha hecho.
- Comentarios de la primera producción: ¿qué hice? la propia acción motora. En algunos casos no saben lo que hacen, ya que no hubo retroalimentación interna de las articulaciones y los músculos que les dijera lo que hicieron.
- Comentarios de la segunda producción: ¿cómo hice eso? Hace una acción y no sabe cómo lo hizo. No puedo hacer las cosas dos veces.
- Resultado de la retroalimentación: ¿cuál fue mi impacto en el medio ambiente?. Pueden saber cómo obtuvieron ese impacto. Tirar cosas sin tener en cuenta el medio ambiente.
Modelo de praxis
1. De dónde obtenemos información para generar ideas: 3 fuentes principales.
- Referencias externas: Entradas sensoriales/percepción sensorial del entorno. Ver, oler, oír y decidir actuar.
- Modelo Neuronal de Memoria (Esquema Corporal): Almacenamos información en modelos neuronales de diferentes tipos. Generamos ideas para la acción a partir de esos engramas. Esta es la posibilidad de acciones y va a la programación neuronal para la acción. La ideación es el reconocimiento de posibilidades, intención de actuar, imagen mental y preparación motora.
- Referencias internas Lenguaje Acción Campos semánticos: campo semántico del lenguaje. Aprendemos en términos de cómo se siente al realizar una acción. Encarnó la acción y la conocemos por dentro. Es diferente en cada persona, dependiendo de cómo se siente en el cuerpo como experiencia multisensorial.
2. El proceso de ideación va al corolario de descarga y tiene una copia eferente para comprobar qué podemos actuar: Esto viene a un plan motor, comando motor, ejecución y tener retroalimentación de producción. Luego viene el movimiento y tiene una respuesta adaptativa, y tiene la retroalimentación de producción y, dependiendo del resultado, realiza cambios en el entorno y llega la retroalimentación del resultado. ¿Cuál es el impacto de mi acción sobre el medio ambiente?
Fundamentos de la praxia en niños autistas
A los 2 años, los niños tienen una idea de la secuencia en orden lógico, por ello son capaces de hacer cambios de peso, buscar las asistencias necesarias, el ritmo y empuje durante acciones novedosas. En niños con trastorno del desarrollo no específico, tienen un estado de excitación alto, respiración rápida, y la exploración es frenética. El gateo es rígido, golpean el juguete y no pueden escalar. Son rígidos, muerden el neumático, y se observan desregulados. Los niños son poco persistentes, con dificultades para moverse en el plano motor y necesitan ayuda visual para realizar los movimientos. Cuando no saben cómo hacer algo, o disfrutan mucho lo que hacen aletean.
Característica del déficit en las praxias en niños autistas desde la mirada del DSM-IV.
1. Deterioro cualitativo en la interacción social recíproca
Deterioro o interacción no verbal inapropiada (gestos, expresiones faciales, contacto visual): Expresión facial plana, porque tienen un procesamiento deficiente de la información táctil y propioceptiva del cuerpo. Menos inervación de los nervios faciales. Dificultades con la entrada motora oral. No contacto visual, porque no pueden mirar en forma central, sino periférica. Problemas con la visión binocular, por lo que es un problema mirar a otras personas. Tienden a pararse demasiado cerca o demasiado lejos de las personas, debido a la incapacidad de concentrarse en la cara de alguien. Tienen mayor dificultad para desarrollar relaciones esperadas socialmente con los compañeros por los retos en la planificación motora, sincronización y secuenciación. Parecen con falta de interacciones espontáneas; ya que los problemas con la planificación motora, y eso sería percibido como de “mala educación”. El momento de realizar la acción y la secuencia no serán precisos y la actitud defensiva sensorial puede hacer que se mantengan separados. Falta de reciprocidad social o emocional. Esto se debe a una pobre conciencia corporal, una hipersensibilidad a la información visual, una actitud defensiva sensorial y retos en la planificación motora. No reconocerán la acción corporal en los demás. Interacciones no verbales serán diferentes al no captar las acciones de otras personas.
2. Deterioro en la comunicación
Retraso o falta de expresión, relacionado con una disminución de la planificación motora oral, problemas con el tiempo para responder a la interacción social. La duración del tiempo para responder a las interacciones sociales en adolescentes con Asperger es de 17 segundos, frente a la neurotípica que es de 2 segundos. Se ha planteado que tienen disfunción en el cerebelo, especialmente en la sincronización. Una capacidad deteriorada para mantener una conversación, ya que necesitan más tiempo para responder, lo que podría ser por divergencias en el procesamiento auditivo o motor. El uso estereotipado y repetitivo del lenguaje inmediato y demorado podrían ser problemas de ideación y secuenciación. Tienen una curva de desarrollo del juego neurodivergente.
3. Repertorio de actividades e intereses marcadamente restringido
Están relacionados por una dificultad en la planificación motora, integración sensorial divergente, ya sea por búsqueda u organización de estímulos sensoriales. Se acelera la cantidad de estímulos que reciben de los objetos. Con preferencias sobre cosas u objetos particularmente giratorios. Su sistema visual funciona diferente. En general tenemos dos sistemas visuales: la visión central y periférica. Moverse estimula la visión periférica por lo que miran fijamente a los ojos, lo que aumenta los niveles de excitación y genera una respuesta de estrés (prepárate para luchar/huir/congelar/disociar). Ante los problemas oculomotores los ojos no pueden converger lo que ocasiona dificultades binoculares, así que compensan con rotación de la cabeza para cancelar la visión de un ojo y predomina el sistema periférico.
4. Las funciones asociadas eran opcionales en el pasado. Ahora es parte de los criterios principales.
Anormalidades en las habilidades cognitivas. Procesamiento auditivo deficiente: ignorar el habla de los demás, miedo a ciertos sonidos. Examen de objetos, evitando el contacto visual. Anomalías en la postura, en la coordinación, e inestabilidad postural. Respuestas inusuales a la información sensorial. Diferencias en la modulación/excitación/búsqueda o extinción de información sensorial deficiente. Variaciones al comer, beber o dormir. Procesamiento táctil deficiente: evitación, aversión y falta de conciencia del tacto, dolor, temperatura, falta de conciencia del tacto. Fluctuaciones en el estado de ánimo, con mayor sensibilidad al estrés. Mayor frecuencia de conductas autolesivas que están relacionadas con el dolor y la hipersensibilidad táctil. Entonces, picarse o autolesionarse libera opiáceos y disminuye esas sensaciones. O por el contrario, la disminución de la discriminación necesita mayores estímulos para sentir sensaciones.
Característica del déficit en la praxia en niños autistas desde la mirada del DSM-V.
1. Combina problemas de comunicación e interacción social. Secciones 1 y 2 del DSM-IV. Problemas para mantener relaciones, problemas con el lenguaje, y falta de interacciones recíprocas.
2. Dificultades con problemas sensoriales.
3. Repertorio restringido. Intereses restringidos.
Imitación y praxis
Piaget plantea que la imitación está ligada a la representación simbólica de los objetos, es decir la representación implica la imagen de un objeto. Al describir los juego, sueños e imitación en la primera infancia, Piaget establece la relación entre las habilidades de imitación, la cognición sensoriomotora y el desarrollo de la habilidad de juego. La verdadera imitación no es posible hasta que exista una representación del objeto. La representación implica la imagen de un objeto. En términos de la praxia la capacidad de generar acciones depende de la generación de ideas sobre ellas. Tu necesidad de sostener la idea para representarla. Temple describe en su autobiografía como tiene problemas en el proceso de pensamiento representacional y por ello piensa en imágenes. Las representaciones son las características centrales de los objetos. Esta es la base para imitar las acciones de los demás.
La imitación de posturas corporales es una forma de detectar problemas de praxia. Sally Rogers dice que no pueden imitar más que el plan motor. Esto se debe a que existen muchas formas de imitación. La imitación es una forma de aprender sobre el medio ambiente. Los niños pequeños aprenden mediante la imitación incidental del mundo. Las divergencias en los procesos de imitación son un indicador de problemas de planificación motora.
Imitación verdadera versus imitación entrenada
La verdadera imitación es un proceso de acomodación. Ajustar el pensamiento para adaptarse a la nueva información. Cambiar la forma de pensar para adaptarse a nueva información. Eso es aprender. El entrenamiento en una conducta que es diferente no dura a menos que se aprenda en forma prolongada y constante en diferentes ambientes. Tiene que ser a través de escenarios naturales para que dure y se generalice. La verdadera imitación sería aquella en la que el niño es incidental. La imitación a un padre es un proceso activo y el niño va cambiando la forma de hacerlo. Los niños con autismo tienen problemas con la información verdadera debido a las neuronas espejo.
Conceptos básicos de la Teoría de Piaget
Asimilación: el proceso de integrar nueva información en el marco actual. Hacer que el mundo exterior se ajuste al pensamiento actual. Encaja en las categorías que ya tengo.
Acomodación: el proceso de ajustar el pensamiento para adaptarse a nueva información. Piensa en algo nuevo.
La imitación tiene un proceso diferente: la imitación de acciones es más asimilación, como la praxis de acciones conocidas.
Adaptación al medio: un equilibrio de asimilación y acomodación. Ninguno de los dos debería ser el final. Debe haber un equilibrio, primero acomoda, luego asimilas nueva información para generalizar nueva información. Eso le permite ser flexible a nuevos entornos.
Organización: Proceso interno de estructuración del pensamiento. Secuencias, habilidades ideacionales, planificación, funciones ejecutivas, ejecución. Todos están integrados al proceso de la praxis.
Etapas de la imitación según Piaget
Corresponde a diferentes etapas del desarrollo sensorial motor y al desarrollo de la cognición.
1. Etapa 1: 0-1 mes.
Juegos previos al ejercicio de la acción. Este estado inicial implica el control de los reflejos. Realizar movimientos deliberados y de propuesta.
2. Etapa 2: 2-4 meses.
Ecopraxis: implica la repetición inmediata esporádica de acciones en el repertorio del niño. Movimientos que ya tiene y que repite inmediatamente. No es una verdadera imitación, es más un proceso de asimilación. Ocurre inmediatamente después de los estímulos. No hay representación de acción que demore la acción.
3. Etapa 3: 4-8 meses.
Imitación sistemática de acciones visibles para el niño y en su repertorio. La acción está en la línea media de su campo visual. Empiece a buscar la acomodación. Utiliza acciones motoras en su repertorio.
4. Etapa 4: 8-12 meses.
Imitación verdadera, comienza a imitar acciones no visibles y que no están en su repertorio. Esta es una información novedosa. El niño no es capaz de mirarse a sí mismo. Como cepillarse los dientes. Después de mirar una nueva acción comienza a realizarla.
5. Etapa 5: 12-18 imitación sistemática e imitación diferida.
El niño realiza posteriormente la acción y mantiene la representación de la acción. Debería haber ligeros cambios en la acción. Este es el comienzo de la generalización.
6. Etapa 6: 18-24 meses:
Medio-fin: Imitación de modelos complejos con representación. Sus acciones tienen resultados. Y emprenden acciones para obtener un resultado. Acciones complejas con representaciones. Representar acciones mediante el pensamiento. Los pensamientos representacionales son sólidos. A los 2 años, estas habilidades están consolidados y han desarrollado la base de las habilidades ideacionales y praxis.
Los niños con autismo están estancados y en el nivel 2 o 3. Con habilidades de imitación alrededor de los 4-6 meses y son restringidos, lo que impacta todas las habilidades sensoriales, motoras, cognitivas y de juego.
Modelo de cuatro partes del comportamiento de imitación/motir
Desarrollado por Matarik en el MIT. Desarrollado para robots que pueden aprender.
1. Atención selectiva: capacidad de extraer información del movimiento del flujo visual. Tienes que poder concentrarte, discriminar la información de fondo.
Es posible que estén demasiado concentrados o distraídos. No pueden concentrarse.
2. Neuronas espejo: asigna esos movimientos observados a movimientos ejecutables. Traducir los movimientos observados en planificación e ideación motora.
Traducir la información en una idea para que la acción motora genere por sí mismo una acción motora se ve perjudicada. Este proceso transformador no ha terminado. Necesitamos distinguir entre imitación y mimetismo. La mímica ya implica repetición en el repertorio. La imitación es aprender cosas nuevas.
3. Primitivos motores: predictores de qué movimiento ocurrirá a continuación. Engramas motores. Cuando hayas realizado la acción, almacenas el engrama motor. Esa representación permite tener una idea de cómo comienza una acción y saber cómo terminará. Predices los próximos movimientos y te preparas para el siguiente. Permite agilizar las respuestas a las acciones. Las neuronas espejo ayudan en ese proceso.
4. Sistema de aprendizaje basado en clasificación: nuevas habilidades motoras codificadas mediante secuenciación y superposición (acomodación y asimilación) de primitivas motoras. Codificas acciones diferentes a las ya almacenadas. Poner acciones similares y vincularlas en la asociación. Clasificas acciones similares.
REFERENCIAS
May-Benson, T. (2019) Essentials of praxis in children with autism. Spiral Fundation.
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